THOÁT VỊ THẮT LƯNG MỘT CA BỆNH HIẾM GẶP

Goodman và Speese qua phẫu tích 76 xác thấy rằng tam giác thắt lưng trên xuất hiện ở hơn 93% xác. Giới hạn bởi: bờ dưới xương sườn 12 và một phần của cơ răng sau dưới, giới hạn trong bởi cơ vuông thắt lưng, ngoài bởi cơ chéo trong. Nền của tam giác là mạc ngang. Điểm yếu của tam giác thắt lưng trên nằm ngay dưới xương sườn 12, nơi không được che phủ bởi cơ chéo ngoài và là nơi đi ra của bó mạch thần kinh liên sườn 12.
Tam giác thắt lưng dưới được giới hạn dưới bởi mào chậu, bờ tự do của cơ rộng lưng, cơ chéo ngoài. Nền cân cơ của tam giác này mạnh hơn nhiều tam giác thắt lưng trên.
Thoát vị thắt lưng có thể có túi mà nội dung của nó là ruột non, mạc nối. Nhưng nó có thể không có túi khi nội dung của thoát vị là một u mỡ, đại tràng lên, đại tràng xuống và thận.
Theo Bs Nguyễn Đức Thảo; Bs CKI, Trưởng khoa Ngoại tổng hợp chia sẻ : “Thoát vị thắt lưng rất hiếm gặp, đây là trường hợp đầu tiên được khám và điều trị tại khoa ngoại từ trước đến nay”.
* CA LÂM SÀNG
- Ngày 16/03/2021 tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện đa khoa huyện Thạch Thất có tiếp nhận 01 bệnh nhân Kiều Xuân T, nam, 66 tuổi vào khám vì thấy khối bất thường vùng hố thắt lưng bên trái cách vào viện khoảng 1 tuần, không có tiền sử chấn thương hay phẫu thuật vùng thắt lưng trước đấy. Khối này thay đổi kích thước, to lên khi gập bụng, mất đi khi bệnh nhân nằm sấp, đôi khi làm bệnh nhân đau tức.

 Hình ảnh khối phồng khi bệnh nhân rặn

Các xét nghiệm huyết học, sinh hóa trong giới hạn bình thường.
Siêu âm: Phần mềm vùng thắt lưng trái tương ứng vị trí lâm sàng có hình ảnh khối thoát vị khi làm nghiệm pháp valsalva kích thước 31x16mm, cổ thoát vị đường kính 15mm thành phần bên trong là các mạc nối và quai ruột

CT ổ bụng: Vị trí vùng thắt lưng trái có hình ảnh khối giảm tỉ trọng kích thước 47x27mm, có đường thông vào ổ bụng.

Lỗ và bao thoát vị sau khi đã kéo nội dung thoát vị ra ngoài

Cơ thành bụng sau, lỗ thoát vị sau khi đã bóc tách phúc mạc và lật đại tràng trái

Đặt lưới và cố định bằng Protack

Vết băng mổ nội soi của bệnh nhân

Sau mổ bệnh nhân được đeo đai tăng cường

Bệnh nhân sau mổ ngày thứ 3, khi bỏ đai lưng.

Sau mổ diễn biến tốt. Bệnh nhân được hướng dẫn vận động sớm, đeo đai lưng. Bệnh nhân được ra viện sau 6 ngày điều trị.
Bàn luận
- Định nghĩa: Thoát vị thắt lưng là sự đi ra của bao thoát vị ở thành bụng sau, qua các khe ở giữa các lớp cơ và xương ở vùng thắt lưng.
- Tỷ lệ: Thoát vị thắt lưng hiếm gặp, chưa có tài liệu nào cho biết tỷ lệ bệnh trong cộng đồng. Watson năm 1948 tổng hợp được 186 ca thoát vị thắt lưng qua các báo cáo tiếng Anh và nước ngoài. Năm 1971 Thomas ước chừng có 220 ca. Con số thực của thoát vị thắt lưng không rõ, một số tác giả ước đoán khoảng 300 ca
- Phân loại:
+ Theo bệnh sinh: Có bẩm sinh và mắc phải. Trong nhóm mắc phải lại chia thành tự phát và sau chấn thương, phẫu thuật. 10-20% các thông báo thoát vị thắt lưng là thoát vị bẩm sinh. Trong thoát vị thắt lưng bẩm sinh chủ yếu qua tam giác thắt lưng dưới. Thoát vị thắt lưng tự phát chiếm 54% các thông báo ca lâm sàng. Những yếu tố liên quan với thoát vị thắt lưng tự phát này bao gồm: tuổi, sút cân quá mức, bệnh mạn tính. Thoát vị thắt lưng mắc phải do chấn thương chiếm khoảng 26% và có lẽ thoát vị qua tam giác thắt lưng trên thường gặp hơn thoát vị qua tam giác thắt lưng dưới vì đường mổ thường ở vùng này và vì đây cũng là vùng mỏng nhất của thành bụng sau bên. Rất hiếm gặp thoát vị hai bên, nếu có thì thường kèm các bất thường bẩm sinh khác và thoát vị bên trái gặp nhiều hơn bên phải.
+ Theo nội dung thoát vị: Không có phúc mạc hay ngoài phúc mạc thoát vị không có bao là phúc mạc; Phúc mạc, phúc mạc dính với các tạng trong ổ bụng chui vào lỗ thoát vị khi có tăng áp lực ổ bụng và trong phúc mạc, phúc mạc tạo thành túi thoát vị thực sự và bao quanh nội dung thoát vị.
- Chẩn đoán:
+ Triệu chứng của thoát vị thắt lưng không biến chứng rất mờ nhạt
Triệu chứng chính là có một khối phồng vùng thắt lưng. Khối phồng này có kích thước thay đổi tuỳ theo tư thế và mức gắng sức của bệnh nhân (nghiệm pháp Valsalva); có thể là cảm giác tức nặng vùng thắt lưng, đau lưng
+ Siêu âm, chụp cắt lớp vi tính cho phép chẩn đoán xác định bệnh
- Chẩn đoán phân biệt: U mỡ vùng thắt lưng, U cơ thắt lưng, thận sa, tụ máu, abces…
- Biến chứng: Watson thấy 8% trong 186 thoát vị thắt lưng có nghẹt, Goodman và Speese thấy 24% các bệnh nhân có đau . Phần lớn các thoát vị thắt lưng là tự phát sau khi nhấc một vật nặng.
- Phương pháp điều trị: Phẫu thuật. Thời gian hồi phục khác nhau tùy thuộc vào kích thước của khối thoát vị, kỹ thuật sử dụng, tuổi tác và sức khỏe của bệnh nhân.
+ Mục đích:
* Khâu cổ bao thoát vị và cắt bỏ túi thoát vị
* Tái tạo thành bụng
+ Mổ mở:
Rạch da trên khối  thoát vị từ xương sườn 12 đến mào chậu, tìm bao thoát vị.
Mở bao thoát vị và đẩy các tạng vào trong. Nếu bao thoát vị có cuống thì phải cắt bỏ bao thoát vị sau khi khâu cổ túi, nếu bao thoát vị không có cuống thì khâu kín và làm túi bé lại bằng các mũi chỉ hình túi chồng lên nhau.
Đóng lỗ thoát vị: cách thức đóng tuỳ thuộc vào kích thước của lỗ và phải tôn trọng giải phẫu ở vùng thoát vị:
* Nếu lỗ bé: xử trí đơn giản, chỉ khâu bờ của lỗ thoát vị bằng mũi chỉ rời.
* Nếu lỗ rộng thì tạo hình bằng cân và cơ  ở vùng thoát vị bằng cách tách một miếng cơ lưng to hoặc cơ chéo to và khâu bít lỗ lại. Hoặc tạo hình bằng những mảnh lưới nhân tạo.
+ Mổ nội soi: So với phẫu thuật mổ mở kinh điển, phẫu thuật nội soi có nhiều ưu điểm vượt trội:
* Ít đau sau mổ.
* Sẹo mổ nhỏ. Đảm bảo thẩm mỹ
* Hồi phục sau mổ nhanh, thời gian nằm viện ngắn
* Nhanh chóng trở lại sinh hoạt bình thường.
* Giảm phơi nhiễm các cơ quan nội tạng tới các chất ô nhiễm bên ngoài có thể làm giảm nguy cơ nhiễm trùng.
* Hình ảnh rõ nét cho phép thực hiện thao tác tỉ mỉ hơn.
* Tạo ra một khoảng trống thao tác lớn, ánh sáng tốt hơn
* Nhược điểm: Trong khi phẫu thuật nội soi rõ ràng là thuận lợi về mặt kết quả của bệnh nhân, thì phương pháp này khó hơn so với phẫu thuật mổ mở truyền thống, đòi hỏi phẫu thuật viên phải là những người có kinh nghiệm, kíp mổ chuyên nghiệp.
- Tài liệu tham khảo:
+https://healthvietnam.vn/thu-vien/tai-lieu-tieng-viet/phau-thuat-bung/cac-thoat-vi-bung-hiem-gap
+https://bacsyphauthuatsurgeon.wordpress.com/2013/05/16/thoat-vi-that-lung-mot-ca-benh-hiem/
+https://www.researchgate.net/publication/320569227_Lumbar_hernia_A_commonly_misevaluated_condition_of_the_bilateral_costoiliac_spaces
+ https://radiopaedia.org/articles/lumbar-hernia
 +Moreno-Egea, A., A.C. Alcaraz, and M.C. Cuervo, Surgical Options in Lumbar Hernia: Laparoscopic Versus Open Repair. A Long-Term Prospective Study. Surgical Innovation, 2012
*** Bác sỹ CKI – Nguyễn Đức Thảo khuyến cáo mọi người dân:
- Nên kiểm tra sức khỏe định kỳ 3-6 tháng/ 1 lần
- Nếu thấy xuất hiện khối bất thường trên cơ thể, có thể chỉ gây đau tức hoặc không, nên đi khám chuyên khoa để được tư vấn, khám và điều trị sớm nhất, tránh để lại các biến chứng.
Để được đặt lịch khám và tư vấn liên hệ: Bs Trang - SĐT 0981.279.713
 Tổ CTXH Bệnh viện: 0372.599.978